KVKK Başvuru Formu
KVKK BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 sayılı
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”)
“ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin
işlenmesine ilişkin birtakım talepleri veri sorumlularına yöneltme hakkı
tanınmıştır. Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu
olan DERMOJET SAĞLIK
ÜRÜNLERİ SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ (“DERMOJET”) ‘ye bu haklara ilişkin
olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir. Bu
kapsamda;
1.
“Yazılı” olarak DERMOJET’e yapılacak başvurular, işbu formun
çıktısı alınarak; Islak imzalı nüshasını bizzat elden ileterek veya noter
aracılığıyla “19 Mayıs
Mah. Ozan Sk. Yeşilkaya Apt. No: 10 A Kadıköy / İstanbul” adresine postalayarak,
2.
“Elektronik” ortamda yapılacak başvurular ise;
a. Başvuru Sahibine ait kayıtlı
elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ile
imzalanarak dermojet@hs03.kep.tr adresine veya
b. Sistemimizde daha önceden kayıtlı bulunan
elektronik posta adresinizi içerecek şekilde info@dermojet.com.tr veya adresine gönderilmek suretiyle
iletilebilecektir.
DERMOJET’e
iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince,
talebin niteliğine göre, talebinizin DERMOJET’e ulaştığı tarihten itibaren “en
kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içerisinde” yanıtlanacaktır. DERMOJET’in
vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı
veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.
Başvurunuzun ek
bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından
çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile
belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi
halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın
üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek
cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt
ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.
DERMOJET’in
Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal
düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır. Kişisel Verileri Koruma
Kurulu/Kurumu tarafından başkaca başvuru yöntemi belirlenerek duyurusu yapılırsa,
bu yöntemlerle ilgili duyurular DERMOJET’e ait internet sitesi üzerinden
yapılacaktır.
İşbu form, DERMOJET
ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, DERMOJET tarafından işlenen kişisel
verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni
süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız
şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi
ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve
yetki tespiti için DERMOJET tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı,
pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır.
Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve
güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde DERMOJET, söz
konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı
mesuliyet kabul etmemektedir.
A.
Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri
İsim – Soy İsim | |
T.C. Kimlik No | (Diğer ülke vatandaşları için uyruk ve pasaport numarası veya kimlik
numarası) |
Telefon No: | |
E-posta: | |
Faks Numarası: | |
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri
adresi: |
B.
Başvuru Sahibinin DERMOJET ile Olan İlişkisi
DERMOJET içerisinde kişisel verilerinizi toplayan Birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde
başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.):
……………………......................................................................................................... | |||
***Eski çalışansanız lütfen doldurunuz: Çalıştığınız yıllar:………….. ……………………………... Çalıştığınız birim:………….. ……………………………... | ***Çalışan adayıysanız lütfen doldurunuz: İş başvuru tarihiniz:………............ ………………………………………. İş başvurusunun yapılış şekli: ………………………………………. | ***Üçüncü taraf firma çalışanı iseniz lütfen doldurunuz Çalıştığınız firma unvanı: ……. .…………………………………… Çalıştığınız pozisyon:………… ……………………………………. | |
C. Kanun
Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..……………………………………..…………….…………………………..……………………………………..……………………………………..…………….…………………………..………………………Yukarıda
belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun
Kanun'un 13.maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica
ederim.
D. Başvurunuza
Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem
Adresime posta
yoluyla gönderilmesini istiyorum | |
E-posta
adresime gönderilmesini istiyorum (e-posta
yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.) | |
Elden teslim
almak istiyorum (Vekaleten teslim
alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.) | |
☐ | DİĞER: |
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı soyadı :
Başvuru tarihi :
İmza :