KVKK İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. Maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım talepleri veri sorumlularına yöneltme hakkı tanınmıştır. Kanun’un 13. Maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan DERMOJET SAĞLIK ÜRÜNLERİ SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ’ne (“DERMOJET” veya “Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir. Bu kapsamda;
- “Yazılı” olarak Şirket’e yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak; Islak imzalı nüshasını bizzat elden ileterek veya noter aracılığıyla “Madenler Mah. Baraj Yolu Cad. Pamukova Sok. No: 6/2 Ümraniye/İstanbul” adresine postalayarak,
- “Elektronik” ortamda yapılacak başvurular ise başvuru Sahibine ait kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ile imzalanarak veya Sistemimizde daha önceden kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizi içerecek şekilde [email protected] veya [email protected] adresine gönderilmek suretiyle iletilebilecektir.
Şirket’e iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. Maddesinin 2. Fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin Şirket’e ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içerisinde” yanıtlanacaktır. Şirket’in vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. Maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.
Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.
Şirket’in Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır. Kişisel Verileri Koruma Kurulu/Kurumu tarafından başkaca başvuru yöntemi belirlenerek duyurusu yapılırsa, bu yöntemlerle ilgili duyurular Şirket’e ait internet sitesi üzerinden yapılacaktır.
İşbu form, Şirket ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirket tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirke tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır. Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirket, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
- Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri
|
İsim – Soy İsim
|
|
|
T.C. Kimlik No
|
(Diğer ülke vatandaşları için uyruk ve pasaport numarası veya kimlik numarası)
|
|
Telefon No:
|
|
|
E-posta:
|
|
|
Faks Numarası:
|
|
|
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi:
|
|
- Başvuru Sahibinin Şirket ile Olan İlişkisi
|
☐ Müşteri
☐ Çalışan Adayı
☐ Eski Çalışan
|
☐ İş Ortağı
☐ Üçüncü Taraf Firma Çalışanı
☐ DİĞER:
|
|
Şirket içerisinde kişisel verilerinizi toplayan Birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.): …………………….........................................................................................................
|
|
***Eski çalışansanız lütfen doldurunuz:
Çalıştığınız yıllar:…………..
……………………………...
Çalıştığınız birim:…………..
……………………………...
|
***Çalışan adayıysanız lütfen doldurunuz:
İş başvuru tarihiniz:………............ ……………………………………….
İş başvurusunun yapılış şekli: ……………………………………….
|
***Üçüncü taraf firma çalışanı iseniz lütfen doldurunuz
Çalıştığınız firma unvanı: ……. .……………………………………
Çalıştığınız pozisyon:………… …………………………………….
|
| |
|
|
|
C. Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun'un 13.maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
D. Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem
|
☐
|
Adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum
|
|
☐
|
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)
|
|
☐
|
Elden teslim almak istiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)
|
|
☐
|
DİĞER:
|
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı soyadı :
Başvuru tarihi :
İmza :